유관상피내암(DCIS)의 임상 양상 및 역학
유관상피내암(DCIS)은 유방의 유관에 생기는 제자리암으로, 제자리암이다보니 기저막을 파괴하지도 않고 주변 유방 조직을 침습하지도 않습니다. 즉, 유방에 국한되어 다른 곳으로 전이하지 않습니다. 겨드랑이 림프절로 가는 경우는 드물며(0% ~ 5%) 보통은 발견하지 못한 유방암이 있을 가능성이 높습니다.
유관상피내암 발병의 위험 인자로는 가족력, 초산 지연, 양성 유방 생검의 이력, 음주와 같은 식이 요인 등이 있으며 유방암(침습암)의 위험 인자와 동일합니다.
유방촬영검사(맘모그라피, Mammography)을 사용하기 전에는 순수한 유관상피내암을 진단하는 일은 드물었습니다. 현재는 유방촬영검사의 광범위한 사용으로 유관상피내암들은 진단 당시 1cm 미만이며, 생존율이 거의 100%에 육박합니다. 유방촬영검사의 사용이 증가하고 유관상피내암의 발생률이 현저하게 증가했습니다. 미국의 유관상피내암 발병률은 1983년 4,800건에서 2004년 5만건 이상으로 증가하여, 불과 20년 만에 10배 증가했습니다. 매년 새로 발생하는 유방암 환자 290,000명 중 약 58,000명이 제자리압일 것으로 예상되며, 그 중 85%가 유관상피내암일 것입니다.
유방촬영검사 소견
새롭게 진단받는 유관상피내암 환자의 95%는 유방촬영검사에서 이상 소견을 보입니다. 유관상피내암에서 가장 대표적인 소견은 미세 석회화 소견입니다. 미세 석회화의 양상이 무정형, 조형, 미세 다형 및 미세 선형일 경우 유관상피내암을 시사하는 소견일 수 있습니다.
유방촬영검사상으로 가늠되는 병변의 범위는 수술 시 절제를 위해 참고할 수도 있겠지만, 일반적으로 수술 결과(병리학)와 비교해서 약 1~2cm 정도 과소평가됩니다. 최근에는 MRI 검사는 유관상피내암 검사에서 중요한 역할을 합니다. MRI 검사는 유관상피내암의 범위를 더 잘 설정하여 치료 계획에 도움이 됩니다.
유관상피내암의 자연경과
유관상피내암의 자연경과에서 가장 중요한 포인트는 유방암으로 진행하는가 입니다. 치료받지 않은 유관상피내암 환자의 임상 과정에 대한 자료는 흔하지 않습니다. 유방촬영검사가 널리 사용되기 전에는 유관상피내암을 진단하는 경우가 드물었고, 진단하더라도 유방절제술을 시행했었기 때문입니다. 제한된 데이터를 통해 유관상피내암이 유방암이 될 가능성을 살펴보면, 발병률이 36%를 넘어섭니다. 유관상피내암이 유방암이 되기까지 대부분은 10년이 걸리지 않으며, 15년 후에는 1/3에서 암이 발생할 수 있습니다. 그리고 유관상피내암이 있는 유방이 아닌, 반대쪽 유방에서도 유방암의 위험이 증가합니다.
BRCA1 혹은 BRCA2 돌연변이가 있는 경우 유방/난소암 증후군이라 하는데, 유관상피내암 역시도 유방암과 유사한 돌연변이율을 보입니다. 따라서 유관상피내암 환자에게 유방암 및 난소암의 가족력을 확인하고 유방암 환자와 마찬가지로 고위험 프로토콜을 적용해야 합니다.
유관상피내암의 치료
예후인자와 그 해석
유관상피내암 치료 목표는 국소 재발 방지이며, 특히 유방암 예방에 중점을 둡니다. 치료 방법은 주로 유방촬영검사와 조직검사 결과를 기초로 결정합니다.
유관상피내암 환자들은 유방보존치료로 적절하게 치료될 수 있습니다. 다만 어떤 환자는 수술만으로 충분하고, 어떤 환자는 방사선치료까지 필요한지가 문제입니다. 따라서 유관상피내암 환자의 치료 후 국소 재발의 위험 요소를 식별하는 것이 치로 방법 선택의 핵심입니다.
유방절제술(Mastectomy)
유방절제술은 유관상피내암의 표준치료였습니다. 유관상피내암에서 유방절제술은 국소 부위 조절률 96~100%, 암사망률은 4% 이하의 매우 효과적인 치료법 입니다. 유방절제술을 DCIS의 유방 보존 치료와 비교한 무작위 연구는 없습니다. 따라서 유방 절제술과 유방 보존 치료의 상대적 결과는 무작위화되지 않은 후향적 연구를 검토해야만 추정할 수 있습니다. 유방 절제술 후 국소 치료 실패는 국소 재발 또는 원거리 전이를 초래하는 인식되지 않은 침습성 암으로 인해 발생하거나, 새로운 일차 종양의 형성과 함께 유방 조직의 불완전한 제거의 결과일 수 있습니다.
일부 수술 시험 및 대규모 치료 기록의 데이터에 따르면 유방 보존 수술 후보다 유방 절제 후 또는 국소 재발률이 현저히 낮지만 전체 생존율에는 큰 차이가 없습니다. 전이성 유방암은 침습성 종양의 재발이나 반대쪽 유방에서 암이 발생한 후에 발생할 수 있습니다. 그러나 DCIS 진단 후 10년 이내 유방암 관련 사망은 유방절제술이나 유방보존수술 여부와 관계없이 전체 환자의 1~2%에 불과합니다.
유방 절제술 또는 피부를 절제하는 유방 절제술과 밀접한 병리학적 여유에 따른 유방 절제술 후 흉벽 방사선의 역할은 문헌에서 논의되었지만 현재는 치료의 표준으로 간주되지 않습니다. 일부 연구는 병리학적 여유가 1mm 미만인 고급 DCIS가 유방 절제술을 받는 선택된 경우에서 흉벽 기능 부전의 위험이 증가함을 보여주며, 이 경우 유방 절제술 후 방사선의 일상적인 권장 사항으로 이어집니다. 유방 절제 후 방사선에 대한 트리거로서 가깝거나 양의 여유를 경험적으로 사용하는 것은 유방 절제 후 방사선에 대한 강력한 주장을 제공하는 것이 도전받고 있습니다. 이 회고적 검토는 유방 절제술 이후 흉벽 재발 위험을 평가했으며, 특히 피부를 절제하는 유방 절제술과 높은 등급과 가까운 마진의 고위험 특징을 살펴봤습니다. 이 시리즈에서 전체 흉벽 재발 위험은 1.7%로 드물었고, 고급 DCIS의 경우 3.3%에 불과했습니다. 5mm 미만의 마진은 위험이 증가하지 않았습니다. 흉벽 파괴율이 충분히 낮아서 고위험 특징을 가진 유방 절제 후 방사선 DCIS의 일상적인 권장 사항이 보장되지 않는다고 결론 내렸습니다.